Stoßwellentherapie

ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE

Die Stoßwellentherapie ist ein nicht-invasives medizinische Behandlungsverfahren, bei dem über ein spezielles Gerät Energie in Form einer Stoßwelle auf den Körper übertragen wird. Die Stoßwellenenergie hat im Gewebe sowohl mechanische als auch biologische Auswirkungen und kommt daher vor allem in der Behandlung von Konkrementen (Nierensteine, Gallengangssteine, Speicheldrüsensteine) und in den letzten Jahrzehnten insbesondere in der Behandlung von Beschwerden des Bewegungs- und Stützapparats zum Einsatz. Heutzutage ist die Stoßwellentherapie aus der Behandlung von Verletzungen und Überlastungsreaktionen an Knochen, Muskeln, Bändern, Sehnen oder Gelenken kaum mehr wegzudenken. Gleichzeitig bietet die Technik der Stoßwellentherapie und deren geweberegenerierende und durchblutungsfördernde Wirkung ein großes Forschungsfeld, innerhalb dessen stets an neuen Anwendungsbereichen an unterschiedlichen Organsystemen gearbeitet wird.

Was ist eine Stoßwellentherapie?

Bei der Stoßwellentherapie handelt es sich um ein Behandlungsverfahren in der Medizin, das sich die Eigenschaften von Stoßwellen und deren Ausbreitung im Körper zu Nutze macht.
Die Verwendung von Stoßwellen zu therapeutischen Zwecken wurde erstmals in den 1960er Jahren zur Behandlung von Nierensteinen etabliert. Ziel war es, die Stoßwellen extrakorporal, das bedeutet, außerhalb des Körpers (daher auch ESWT = Extrakorporale Stoßwellentherapie), zu erzeugen und in den menschlichen Körper einzubringen, sodass der Druck Nierenkonkremente zertrümmern würde. Die Idee stellte sich als erfolgversprechend heraus und konnte schon bald ein operatives Vorgehen im Falle von Nierensteinen ablösen.

Auch in der Therapie von anderen Konkrementen im Körper wie Speichelsteinen oder Gallengangssteinen kam die Stoßwellentherapie vermehrt zum Einsatz. Zufällig fiel nach einer Stoßwellentherapie in einer Röntgenkontrolle auf, dass sich auch am Knochen im behandelten Bereich Veränderungen zeigten, die schlussfolgern ließen, dass neben der rein mechanischen Kraft der Stoßwelle auch weitere zellbiologische und wachstumsstimulierende Mechanismen eine Rolle spielten. Ende der 1980er Jahre wurde das Verfahren erstmal erfolgreich spezifisch im Bereich des Knochens zur Behandlung einer Pseudoarthrose angewendet. Wiederum wurde beobachtet, dass die regenerierende Wirkung der Stoßwelle nicht nur die knöchernen Strukturen, sondern auch Binde- und Stützgewebe betraf, was ein weiteres breites Spektrum an Anwendungsmöglichkeiten der Stoßwellentherapie eröffnete, das in den letzten 20 bis 30 Jahren vermehrt erforscht und weiterentwickelt wurde.

Heutzutage hat sich die Stoßwellentherapie als nicht-invasives Verfahren zur Behandlung zahlreicher entzündlicher Erkrankungen des Bewegungsapparates etabliert und ist aus der Orthopädie als Teil eines umfassenden Behandlungskonzeptes Muskuloskelettaler Schmerz-, Überlastungs- und Entzündungszustände (vom Bewegungsapparat ausgehend) nicht mehr wegzudenken.

Was sind Stoßwellen?

Stoßwellen sind energiereiche akustische Wellen, die den Ultraschallwellen sehr ähnlich sind, die sich allerdings durch ein ganz bestimmtes Ausbreitungsmuster, durch ihre Ausbreitungsgeschwindigkeit sowie durch sehr hohe Druckwerte auszeichnen. Stoßwellen treten in der Natur bei Vorgängen auf, die explosionsartig verlaufen, beispielsweise bei der Detonation eines Sprengsatzes oder einem Blitzeinschlag. Im Gegensatz zu Ultraschallwellen haben sie kein gleichmäßiges Wellenprofil, sondern zeigen einen kräftigen Ausschlag von sehr hoher Amplitude, dem mehrere kleine Wellen folgen. Erzeugt werden können sie, wie auch die Ultraschallwellen, durch Piezokristalle oder aber elektrohydraulisch beziehungsweise elektromagnetisch.

Je nach Hersteller kommen hier unterschiedliche Verfahren zur technischen Umsetzung in Frage. Die elektrohydraulische Erzeugung ist das älteste Prinzip in der Stoßwellenerzeugung und beruht auf einer wellenförmigen Ausbreitung der Schallwellen im Wasser, die sich durch die Reflexion an Parabolspiegel auf einen Punkt fokussieren. Bei der piezoelektrischen und elektromagnetischen Erzeugung werden die Druckwellen elektrisch (mittels magnetischer Spule oder Piezokristallen) erzeugt und technisch so fokussiert, dass sie sich in einem Punkt bündeln.

Wie wirkt eine Stoßwellentherapie?

Neben der vordergründigen mechanischen Wirkung der Stoßwellentherapie, die sich die Medizin bei der Behandlung von Nierensteinen und Konkrementen der ableitenden Harnwege zu Nutze macht, werden auch zahlreiche positive Effekte auf den Bewegungs- und Stützapparat sowie auf das Bindegewebe beschrieben. Die Stoßwellen sind demnach in der Lage, Blutgefäße zu erweitern und die Durchblutung des Gewebes zu steigern, Wachstumsfaktoren zu stimulieren und den Abfluss der Lymphflüssigkeit zu anzuregen. Botenstoffe und Zellen, die die Entzündungsreaktion antreiben, werden zerstört und durch die gesteigerte Zirkulation schneller abtransportiert. Durch die Anregung von Wachstumsfaktoren und Stammzellen wird das Gewebe erneuert und der Stoffwechsel aktiviert. Insgesamt resultiert also ein entzündungshemmender und geweberegenerierender Effekt, der sowohl bei akuten Überlastungen als auch chronischen Erkrankungen von Muskel, Sehnen, Bändern, Knochen und Gelenken Anwendung findet.

Darüber hinaus werden auch direkt schmerzreduzierende Mechanismen durch die Stoßwelle diskutiert. Die Therapie soll dazu in der Lage sein, Neurotransmitter, die schmerz- und entzündungsfördernde Stimuli setzen, zu unterdrücken und dadurch die Übertragung von Schmerzreizen über die Nervenbahnen zu reduzieren.

Gegen welche Erkrankungen hilft eine Stoßwellentherapie?

Zu den am häufigsten behandelten Krankheitsbildern zählen:

Erkrankungen von Sehnenansätzen (Enthesiopathien):

  • Fersensporn (Fasziitis plantaris): Eine Entzündung der Plantarfaszie des Fußgewölbes, die bei chronischer Überlastung auftritt und im Rahmen derer es zur spornartigen Verkalkung des Sehnenansatzes kommt.
  • Kalkschulter (Tendinitis calcarea): Die Kalkschulter entsteht im Rahmen der Hydroxylapatit-Ablagerungserkrankung, bei der es zur Ablagerung von Kalk im Bereich des Sehnenansatzes kommt. Diese Kalkablagerungen führen bei weiterer Bewegung zur Reizung und folglich zur Entzündung der Sehne. Am häufigsten betroffen von diesen Kalkablagerungen sind die Sehnen der Rotatorenmanschettenmuskulatur in der Schulter, selten zeigt sich auch an anderen Körperregionen eine ähnliche Veränderung, die zu sehr plötzlich einsetzenden, starken Schmerzen führt.
  • Patellaspitzensyndrom (jumpers knee): Entzündung der Ansatzstelle der Patellasehne an der Kniescheibe, ausgelöst durch häufige und immer wiederkehrende Zugbelastung wie sie vor allem bei Sprungbelastungen beispielsweise beim Volleyball, Basketball oder Hochsprung vorkommt.
  • Pes anserinus-Syndrom: Ebenso eine Entzündung einer Sehnenansatzstelle. Als Pes anserinus wird jener Bereich an der Innenseite des Knies, genauer gesagt des Schienbeins, bezeichnet, an dem mehrere Muskeln des Oberschenkels ihren Ansatzpunkt haben. Bei chronischer Reizung und Überbelastung kann es zur Entzündung kommen, am häufigsten betroffen sind Läufer oder Personen mit Achsfehlstellungen der Beine.
  • Tennisarm (Epicondylitis radialis humeri) und Golferarm (Epicondylitis ulnas humeri): Es handelt sich um dieselbe Pathologie an zwei unterschiedlichen Stellen des Ellbogengelenks: Als Tennisarm wird eine Entzündung der Sehne des Streckmuskels des Unterarms bezeichnet; sie hat ihren Ursprung an der Außenseite des Ellbogens. Der Golferarm hingegen beschreibt eine Entzündung an der Innenseite des Ellbogengelenks; es kommt zu einem Reizzustand der Beugemuskulatur des Handgelenks.
  • Achillessehnenschmerz (Achillodynie): Hierbei handelt es sich um eine entzündliche Reaktion der Achillessehne auf ungewohnte kurzfristige Belastung oder chronische Überbelastung. Die Symptomatik besteht in einer Schwellung und meist bewegungsabhängigen Schmerzen der Achillessehn

Erkrankungen des Knochens:

  • Knochenmarködeme (bone bruise): Knochenmarködeme sind Flüssigkeitsansammlungen im Knochen, die Ausdruck einer Entzündung, einer chronischen Reizung oder Folge einer Fraktur oder eines ähnlichen Traumas (Sehnenausriss) sind.
  • Pseudoarthrosen: Unter einer Pseudoarthrose wird ganz allgemein ein falsches Gelenk verstanden. Gelenke stellen stets eine Verbindung zwischen zwei Knochen dar, die eine Bewegung gestattet. Im Falle der Pseudoarthrose ist diese Verbindung allerdings infolge einer nicht vollständig verheilten Fraktur entstanden und damit infunktionell.

Erkrankungen der Schleimbeutel:

  • Schleimbeutelentzündungen (Bursitis): Die Bursitis ist eine Entzündung eines Schleimbeutels, einer Art Polster zwischen Knochen und anderen Strukturen wie Bändern, Sehnen oder Muskeln. Im menschlichen Körper existieren über hundert solcher Schleimbeutel, die mit Flüssigkeit gefüllt sind und Reibungen oder verstärkten Druck bei Bewegungen abfedern. Bei chronischer Belastung und Überbelastung kann es zur schmerzhaften Entzündung, Schwellung und im Verlauf auch zur Verkalkung dieser Bursen kommen. Am häufigsten ist dies im Bereich der Schulter und des Knies der Fall.

In den letzten Jahren wurde die Stoßwellentherapie auch vermehrt von den Fachgebieten der Urologie und plastischen Medizin entdeckt. So hat sich die gefäßerweiternde und durchblutungsfördernde Wirkung der Stoßwellen als positiv in der Behandlung von erektiler Dysfunktion gezeigt. Weiters werden Anwendungen im Bereich der Wundheilung und der Behandlung von Narben oder Cellulite erforscht und teilweise auch schon angeboten.

Niederenergetische, radiale Stoßwellentherapien kommen vor allem in der Behandlung von muskulären Verspannungszuständen oder im Rahmen einer Triggerpunkttherapie zum Einsatz.

Immer noch erfährt die Erforschung der geweberegenerierenden Wirkung der Stoßwellentherapie neue Höhepunkte, so steht aktuell die Regeneration von Herzmuskelgewebe (beispielsweise nach einem Herzinfarkt) oder von Nervenstrukturen (nach Durchtrennung einzelner Nerven, nach Querschnittlähmungen oder aber in der Behandlung der Alzheimer Erkrankung) im Fokus der Wissenschaft.

Wer ist für eine Stoßwellentherapie geeignet und bei wem sollte keine Anwendung erfolgen?

Eine Stoßwellentherapie kann grundsätzlich bei Patienten mit allen genannten Krankheitsbildern durchgeführt werden. In den meisten Fällen wird es jedoch nicht die alleinige therapeutische Option sein, sondern mit anderen Behandlungsmethoden im Rahmen eines umfassenden und individuell zusammengestellten Behandlungsplans kombiniert werden.

Ausschlusskriterien für eine Stoßwellentherapie stellen folgende Gegebenheiten dar:

  • Das Vorliegen einer Schwangerschaft
  • Das Vorliegen einer Blutgerinnungsstörung oder die regelmäßige Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten
  • Die Behandlung von Personen unter 18 Jahren (mit einigen wenigen Ausnahmen)
  • Eine bekannte Tumorerkrankung im Bereich der zu behandelnden Stelle
  • Das Vorliegen einer viralen oder bakteriellen Infektion im Bereich der zu behandelnden Stelle
  • Das Vorliegen eines Sehneneinrisses
  • Die Behandlung im Bereich der Lunge

Welche Formen der Stoßwellentherapie gibt es?

Unterschieden wird die radiale von der fokussierten Stoßwellentherapie.
Bei der radialen Stoßwellentherapie kommt es zur Erzeugung von Stoßwellen, die sich im Körper radiär, also halbkreisförmig, ausbreiten. Das Maximum der übertragenen Druckenergie entsteht dabei an der Körperoberfläche, tiefere Schichten werden eher peripher mittherapiert. Die radiale Stoßwellentherapie wird in erster Linie zu Zwecken der Muskelentspannung angewendet, da die sich im oberflächlichen Gewebe ausbreitenden Wellen vor allem einen massageähnlichen Effekt haben. Zudem findet die radikale Therapieform ihre Anwendung in der Behandlung der erektilen Dysfunktion, da hier insbesondere der gefäßerweiternde Mechanismus der Stoßwellentherapie zum Tragen kommt.

Bei der fokussierten Stoßwellentherapie hingegen wird die mechanisch entstandene Energie so gebündelt, dass sie mit hohem Druck den Zielbereich erreicht. Die energiereichen Schallimpulse werden in sehr kurzer Frequenz (im Bereich weniger Nanosekunden) abgegeben und dringen tief ins Gewebe ein.
Sowohl in der Orthopädie als auch in der Behandlung von Konkrementen im Harntrakt wird klassischerweise diese Form der Stoßwelle genutzt.

In beiden Fällen funktioniert die Übertragung der Druckwellenenergie vom Applikator auf das Gewebe nur mithilfe eines Ultraschallgels oder eines Rizinusöls, das auf die Haut aufgetragen wird und den Druckimpuls optimal aufnimmt.

Neben der Art der Stoßwellenausbreitung im Gewebe wird auch zwischen der Intensität unterschieden. Bei den meisten Geräten können sowohl die Anzahl der abzugebenden Stoßwellen als auch das Energielevel voreingestellt werden. So werden hochenergetische von niederenergetischen Stoßwellen unterschieden.
Eine hochenergetische Stoßwellentherapie erfolgt in erster Linie bei in der Tiefe gelegenen Beschwerden, beispielsweise bei Erkrankungen des Knochens wie der Pseudoarthrose oder dem Knochenmarködem.

Da die Schmerzintensität bei der hochenergetischen Stoßwellentherapie deutlich über der niederenergetischen liegt, muss diese in der Regel in Narkose durchgeführt werden.

Wie ist der Ablauf einer Stoßwellentherapie?

Bevor die Indikation zur Stoßwellentherapie gestellt werden kann, müssen vorab eine ärztliche Untersuchung und eine adäquate Diagnosestellung erfolgen. Besteht ein Krankheitsbild, bei dem eine Stoßwellentherapie infrage kommt und liegen keine Kontraindikationen für die Behandlung vor, steht der Behandlung in der Regel nichts im Wege.

Worauf ist vor einer Stoßwellentherapie zu achten?

Vor der Stoßwellentherapie muss eine ärztliche Aufklärung erfolgen, bei der Sie unsere behandelnden Ärzte über den genauen Ablauf, Wirkungen und mögliche Risiken sowie die Erfolgschancen aufklären. Eine spezifische Vorbereitung auf die Therapie ist nicht notwendig.

Wie lange dauert eine Stoßwellentherapie?

Pro Durchgang ist mit einem Zeitaufwand von circa 15-20 Minuten zu rechnen. Die eigentliche Stoßwellenbehandlung selbst dauert je nach Erkrankung 5-10 Minuten.

Was genau passiert bei einer Stoßwellentherapie?

Abhängig vom zu behandelnden Körperteil erfolgt die Stoßwellentherapie im Sitzen oder im Liegen. Sobald Sie in der richtigen Position sind, wird das spezielle Gel auf den zu behandelnden Bereich aufgetragen, das die regelrechte Übertragung der Stoßwellen vom Gerät auf die Haut und das Gewebe gewährleistet. Der Stoßwellen-Applikator wird angesetzt, woraufhin die Therapie beginnen kann. Nun werden über einen Zeitraum von circa 5-10 Minuten, bei bestimmten Krankheitsbildern auch länger, die kurzen Impulswellen durch das Gerät abgegeben. Pro Behandlung kommt es insgesamt zu einer Abgabe von 1000- 2000 Impulsen, in manchen Fällen auch deutlich mehr. Falls notwendig kann die Behandlung auch unter Anwendung eines lokalen Betäubungsmittels erfolgen, um die Schmerzintensität zu reduzieren.

Ab wann ist ein positiver Effekt der Stoßwellentherapie spürbar?

Ein erster spürbarer, schmerzlindernder Effekt der Stoßwellentherapie kann bereits in den ersten ein bis zwei Stunden nach der Behandlung eintreten. Der tatsächliche, langfristige Effekt der Entzündungslinderung und Geweberegeneration kann allerdings erst nach vier bis sechs Wochen beurteilt werden.

Wie oft muss eine Stoßwellentherapie gemacht werden?

Wie viele Behandlungsdurchgänge durchgeführt werden müssen, hängt vom behandelnden Bereich ab. In der Regel sind zwischen zwei bis fünf Behandlungen notwendig, um positive Ergebnisse zu erzielen. Nach zwei bis drei Sitzungen kann eine Zwischenbeurteilung erfolgen, um zu sehen, ob es bereits zu einer Verbesserung gekommen ist. In keinem Fall sollten die Schmerzen durch die Therapie zunehmen, in diesem Falle müsste die Behandlung abgebrochen werden.

Worauf ist nach einer Stoßwellentherapie zu achten?

Die Stoßwellentherapie erfolgt ambulant in unserer Ordination. Nach der Behandlung können Sie wie gewohnt ihren alltäglichen Tätigkeiten nachgehen; besondere Maßnahmen im Anschluss an die Therapie sind nicht notwendig. Mit einer reduzierten Belastbarkeit nach der Behandlung ist nicht zu rechnen und auch körperliche Schonung ist nicht strikt notwendig, meist aber im Rahmen der Grunderkrankung ratsam. Treten direkt nach der Behandlung Schmerzen auf, können diese, falls vorhanden, mit schmerzstillenden Medikamenten behandelt werden.

Wie erfolgreich ist die Behandlung?

Die Stoßwellentherapie ist eine heutzutage gut etablierte und schonende Methode um gegen Entzündungs- und Reizzustände am Bewegungs- und Stützapparat vorzugehen und damit auch invasiveren Methoden vorzuziehen. Die biologischen Effekte der Stoßwellentherapie konnten dabei in zahlreichen Studien belegt und bewiesen werden. Wie gut und schnell es zu einem Ansprechen auf die Behandlung kommt, ist dennoch individuell sehr unterschiedlich und hängt vor allem mit der Art der Erkrankung und der Ausprägung zusammen. Die besten Resultate zeigt die Stoßwellentherapie insgesamt bei der Plantarfasziitis und bei der Behandlung einer Kalkschulter – hier liegen die Erfolgschancen bei über 80%.

Von wem kann eine Stoßwellentherapie durchgeführt werden?

Grundsätzlich gilt, dass sowohl die Indikationsstellung als auch die Durchführung einer Stoßwellentherapie eine ärztliche Leistung sind, da durch eine unsachgemäße Handhabung auch Reize gesetzt werden können, die den Zustand der Erkrankung verschlechtern. Angeboten werden Stoßwellentherapien meist von Fachärzten und Fachärztinnen für Orthopädie. Ein Sonderfall ist die Anwendung von niederenergetischen, radialen Stoßwellentherapien, denn diese dürfen rechtlich gesehen auch durch geschulte Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten durchgeführt werden.

Ist eine Stoßwellentherapie schmerzhaft?

Ob eine Stoßwellentherapie während der Behandlung zu Schmerzen führt, ist sowohl vom individuellen Schmerzempfinden als auch von der angewendeten Energie abhängig. Je energiereicher und gebündelter die Impulswellen ins Gewebe abgegeben werden, desto eher führen sie zu Schmerzen. Erfahrungsgemäß können vor allem die ersten Behandlungsdurchgänge als sehr unangenehm bis schmerzhaft empfunden werden. Die Einnahme eines Schmerzmittels vor Behandlungsbeginn beziehungsweise das Auftragen eines Lokalanästhetikums können helfen, die Behandlung weniger unangenehm zu gestalten.

Gelegentlich kann es im Rahmen der Behandlung mit einer Stoßwellentherapie zu einer sogenannten Erstverschlechterung kommen. Dabei erleben Patienten eine Verschlechterung der Schmerzen in den ersten Tagen nach der ersten Therapie, bevor ein Linderungseffekt eintritt. Dieser Vorgang ist normal und kann als unbedenklich erachtet werden, er ist vielmehr Ausdruck der beginnenden Umbau- und Heilungsprozesse im Gewebe.

Welche Risiken und Nebenwirkungen bestehen bei einer Stoßwellentherapie?

Richtig angewendet handelt es sich bei der Stoßwellentherapie insgesamt um eine schonende und nebenwirkungsarme Therapieform. In manchen Fällen kann es an den behandelten Arealen zu Blutergüssen, Schwellungen und Rötungen kommen. Auch kleine Hauteinblutungen sind möglich. Sowohl Hämatome als auch Schwellungen bedürfen keiner Therapie, sie heilen innerhalb weniger Tage von selbst ab.

Bei der Behandlung von Nierensteinen durch die Stoßwellentherapie besteht darüber hinaus die Gefahr, dass die Steine zwar zertrümmert werden, jedoch dennoch nicht vollständig oder nur unter Auftreten von kolikartigen Schmerzen ausgeschieden werden können. In diesem Fall sollte eine umgehende neuerliche Vorstellung beim Urologen erfolgen, um eine weiterführende Entzündung der Nieren und der ableitenden Harnwege oder sogar das Auftreten einer Sepsis zu verhindern.

Wieviel kostet eine Stoßwellentherapie?

Die Kosten für eine Stoßwellentherapie liegen bei 80 Euro pro Behandlung. Wie viele Behandlungen tatsächlich notwendig beziehungsweise empfehlenswert sind, wird im persönlichen Aufklärungsgespräch erarbeitet.

Übernehmen die Krankenkassen die Kosten für einen Stoßwellentherapie?

Die Rückerstattungsfähigkeit der Stoßwellentherapie ist von der Krankenkasse, bei der die Versicherung besteht, abhängig. Die österreichische Gesundheitskasse leistet keine Rückerstattung für die Kosten einer Stoßwellentherapie. Bei einigen kleineren Kassen hingehen (BVA, SVS, KFA) ist eine Kostenerstattung abhängig vom vorliegenden Krankheitsbild möglich. Zu den erstattungsfähigen Diagnosen zählen beispielsweise die Tendinitis calcarea der Schulter, die Plantarfasziitis sowie die Achillodynie. Je nach Krankenkassa muss vorab eine ärztliche Bewilligung eingebracht werden, auf der die Diagnose sowie Art und Umfang der Therapie vermerkt sind.

Zusammenfassung

Bei der Stoßwellentherapie handelt es sich um ein nicht-invasives, nebenwirkungs- und komplikationsarmes Verfahren, das sich in den letzten Jahrzehnten als wirkungsvoller Therapieansatz bei zahlreichen Erkrankungen des Bewegungsapparats etabliert hat und vor allem in der Behandlung eines Fersensporns, einer Kalkschulter, einer Pseudoarthrose oder unterschiedlicher Sehnenansatzentzündungen Anwendung findet. Dabei führt die richtig angewendete Stoßwellentherapie in nur zwei bis fünf Sitzungen zu jeweils maximal 20 Minuten zu einer raschen Linderung von Entzündungssymptomen und Schmerzen. Die Anwendung der Stoßwellentherapie gestaltet sich unkompliziert; eine spezifische Vor- oder Nachbereitung ist nicht notwendig und mit körperlichen Einschränkungen ist nicht zu rechnen.

Zu beachten ist, dass die Stoßwellentherapie keine oder nur eine eingeschränkte Kassenleistung darstellt und die Behandlung daher meist selbst zu bezahlen ist. Ob und wie viel rückerstattet wird, ist vom Versicherungsträger abhängig und sollte im Vorfeld abgeklärt werden.